Die In vitro fertilisation (IVF) und die Intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) sind voll etablierte assistierte Reproduktionstechniken, die bei Patientinnen vor einer zytotoxischen Therapie angewendet werden können. Nach einer ovariellen Stimulation werden transvaginal Oozyten entnommen und fertilisiert. Die Kryokonservierung der Oozyten erfolgt im Pronukleusstadium, d.h. kurz vor der Verschmelzung von weiblichem und männlichem Vorkern. Der Vorteil dieser Behandlungen liegt in der hohen Schwangerschaftsrate, die mit kryokonservierten, fertilisierten Oozyten erreicht werden können. So können mit hochdosierten Stimulationsschemata pro Stimulationszyklus durchschnittlich über 10 Oozyten gewonnen werden, mit einer Fertilisationsrate von ca. 55% (Deutsches IVF-Register). Die Schwangerschaftsrate pro Transfer von ca. 2 kryokonservierten fertilisierten Oozyten lag gemäß des Deutschen IVF-Registers durchschnittlich bei knapp 20%. Bedenkt man, dass diese Zahlen bei Frauen erhoben wurden, deren Erfolgschancen aufgrund ihres Alters von durchschnittlich ca. 35 Jahren und aufgrund anderer Fertilitätseinschränkungen begrenzt sind, so ist ggf. von höheren Schwangerschaftsraten bei Frauen nach einer Tumorerkrankung auszugehen. Nach dem Transfer aller, bei einer Follikelpunktion gewonnenen kryokonservierten fertilisierten Oozyten kann derzeit von einer kumulativen Schwangerschaftsrate von durchschnittlich ca. 40% ausgegangen werden.
Allerdings weisen diese gut etablierten assistierten Reproduktionstechniken Besonderheiten auf, die bei der Verwendung als fertilitäsprotektive Massnahmen berücksichtigt werden müssen.
Zum einen erfordert die ovarielle Stimulation ein Zeitfenster von klassischerweise 2-5 Wochen, währenddessen keine zytotoxische Therapie durchgeführt werden kann. Im Rahmen von FertiPROTEKT wurden jedoch modifizierte Stimulationsschemata getestet, die grundsätzlich nur noch ein Zeitfenster von 2 Wochen erfordern. Ein Zeitfenster von 2 Wochen ist bei einer frühzeitigen Vorstellung der Patienten an einem versierten Zentrum (Kontakte) bei der Behandlung des Hodgkin-Lymphoms, des Non-Hodgkin-Lymphons, bei Autoimmunerkrankungen oder bei dem Mamma-Karzinoms häufig gegeben.
Zum anderen muss bei einem hormonabhängigen Karzinom, wie dem Mamma-Karzinom, das bei ca. 50% junger Frauen rezeptorpositiv (ER/PR) ist, die hormonelle Stimulation ausführlich diskutiert werden. So ist theoretisch ein beschleunigtes Tumorzellwachstum unter einer ovariellen Stimulation möglich, aufgrund dessen sich die Rezidivwahrscheinlichkeit erhöhen könnte. Gegen diese Annahme spricht jedoch, dass die junge Patientin auch ohne Durchführung fertilitätsprotektiver Maßnahmen einen Menstruationszyklus bis zur Chemotherapie behält und somit hohe endogene Östrogenspiegel aufweist. Es ist unwahrscheinlich, dass eine kurzfristige Steigerung dieser Östrogenspiegel – wie unter einer ovariellen Stimulation – zu einer relevanten Beschleunigung des Tumorzellwachstums führt. Allerdings kann diese Annahme nicht mit wissenschaftlichen Daten gestützt werden. Des Weiteren scheint das Rezidivrisiko bei Patientinnen, die direkt nach einem Mammakarzinom schwanger werden, nicht erhöht zu sein.
Es gibt auch Techniken, die die Östrogenspiegel unter der Stimulationsbehandlung, deutlich reduzieren. So kann die Patientin zusätzlich zu den Gonadotropinen mit Aromatasehemmern behandelt werden, wodurch die Östrogenspiegel im Blut wesentlich niedriger sind. Zu dieser Stimulation sind die Erfahrungen zwar noch begrenzt aber sehr viel versprechend (Oktay et al., 2006, J Clin Endocrinol Metab, 91: 3885-3890).
Alternativ besteht die Möglichkeit, ohne oder nach einer nur sehr geringen Gonadotropinstimulation unreife Oozyten zu entnehmen und vor der Kryokonservierung zu reifen (In-vitro Maturation, IVM). Mit Hilfe dieser Technik, die nur in sehr wenigen Zentren durchgeführt wird, können jedoch nur relativ wenige Oozyten gewonnen werden. Daher sollte diese Technik nicht als alleinige Maßnahme sondern nur mit einer andereren Technik wie z.B. der Kryokonservierung von Ovarialgewebe kombiniert werden.
Schließlich muss die Patientin in einer festen Partnerschaft leben, da die Oozyten bei der IVF und der ICSI vor der Kryokonservierung fertilisiert werden. Hier bietet sich die Kryokonservierung unfertilisierter Oozyten an.
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Die Kryokonservierung von Eizellen Ver1.1. Dr. Martin Swoboda
